건강보험 급여제한 여부 조회제도란 건강보험 급여제한 여부 조회는 건강보험 가입자가 ▶교통사고, 폭행, 음독, 자해 등으로 진료받는 경우 ▶고의 또는 과실에 의한 제3자의 행위로 부상해 진료받는 경우 ▶업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 진료받는 경우 필요하다.
이같은 사유로 진료받을 때 해당 병·의원은 자의적 판단으로 건강보험 적용을 제한할 수 없으며, 국민건강보험공단에서는 `국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제4조`에 의거, 그 환자에 대한 건강보험 적용 여부를 조회해야 한다.
공단은 환자의 부상 발생 원인을 조사해 급여제한 사유에 해당하는지 확인한 뒤 건강보험 적용 여부를 결정한다. 그 결과를 병·의원 및 환자에게 회신하면 병·의원은 공단의 결정에 따라야 한다.
