문의: 저는 제 소유 오토바이를 운전하던 중 甲이 운전하는 무보험 오토바이와 정면충돌하여 다발성늑골골절상의 상해를 입고 乙대학교부속병원에서 입원치료를 받고 있으며, 위 사고는 甲의 과실로 발생되었습니다. 그런데 국민건강보험공단에서는 사고 당시 제가 원동기장치자전거운전면허 없이 오토바이를 운전하다 부상을 입었기 때문에 국민건강보험혜택을 받을 수 없다고 합니다. 위와 같이 무면허운전 중 부상을 당한 경우 무조건 국민건강보험혜택을 받을 수 없는지요? 답변: 구 의료보험법 및 구 국민의료보험법 제41조 제1항에 의하면 "보험자는 보험급여를 받을 자가 자신의 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때에는 보험급여를 실시하지 아니한다"라고 규정하고 있었으며, 구 공무원및사립학교교직원의료보험법 제42조 제1항도 위 규정과 동일하게 규정하고 있었습니다. 그리고 위 규정의 범죄행위에 대하여 판례는 형법에 의하여 처벌되는 범죄행위는 물론 특별법령에 의하여 처벌되는 범죄행위도 포함되는 것이므로, 도로교통법 제12장(현행 도로교통법 제14장)의 범칙행위도 위 범죄행위에 해당한다고 한 바 있으며, 고의적인 범죄행위 뿐만 아니라 과실로 인한 범죄행위도 위 범죄행위에 해당한다고 한 바 있으나(대법원 1990. 5. 22. 선고 90누752 판결, 1994. 9. 27. 선고 94누9214 판결), 위 규정의 `자신의 범죄행위에 기인한 경우`라 함은 `오로지 또는 주로` 자기의 범죄행위로 인하여 보험사고가 발생한 경우를 말한다고 하였습니다(대법원 1990. 2. 9. 선고 89누2295 판결). 위 판례들의 취지를 종합해보면 보험급여 제한사유인 범죄행위는 형법 또는 특별법령에 위반된 범죄행위로서 고의범뿐만 아니라 과실범의 경우도 해당되지만, `오로지 또는 주로` 자기의 범죄행위로 인하여 보험사고가 발생한 경우로 제한적으로 해석하고 있습니다. 그런데 위와 같은 의료보험관련법규가 통합된 현행 국민건강보험법 제48조 제1항에 의하면 "공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 `고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위`에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때에는 보험급여를 하지 아니한다"라고 규정하여 범죄행위의 범위를 `고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위`로 제한하여 위 판례의 취지를 반영한 입법을 하고 있는 것으로 보입니다. 따라서 귀하의 경우 운전면허 없이 오토바이를 운전하다 부상을 입었다 하더라도 그 보험사고가 `오로지 또는 주로(고의 또는 중대한 과실로 인한)` 귀하의 범죄행위로 인하여 보험사고가 발생한 경우가 아니라면 즉, 상대방운전자의 고의 또는 전적인 과실에 기인하는 것으로 귀하의 무면허운전자체가 위 부상과 직접적인 인과관계를 가지는 것이라 할 수 없는 경우에 해당되므로 단순히 위 보험사고가 무면허운전 중에 발생하였다는 사실만으로 귀하에 대한 보험급여가 제한된다고 할 수는 없을 것으로 보입니다. /이재원 법학박사