◇ 급여제한여부조회제도란 ? `국민건강보험 요양기준에 관한 규칙` 제4조(급여의 제한여부의 조회 등)에 규정되어 있는 급여제한여부조회제도는 교통사고, 폭행사고, 산재사고 등 상병발생원인이 국민건강보험법상 급여제한 대상으로 판단되는 수진자가 내원한 경우에도 요양급여를 실시하되, 요양기관은 지체없이 `급여제한여부조회서`를 우리 공단으로 송부하고, 공단에서 보험급여 적용여부를 결정하여 회신하면 요양기관은 공단의 결정에 따라 보험급여를 적용하는 제도입니다. ◇ 급여제한여부조회제도의 필요성 요양기관에서 교통사고, 폭행사고, 산재사고 등에 대하여 임의로 보험급여를 제한하거나 건강보험을 적용하는 사례가 지속적으로 발생하여 가입자에 대한 수급권 침해와 공단의 보험재정 누수의 원인이 되고 있으며, 가입자가 교통사고, 폭행사고, 산재사고 등의 사고 사실을 은폐하거나, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 건강보험으로 진료 받은 사례가 빈번히 발생되고 있는 바, 급여제한여부조회제도를 통해 이를 미연에 방지하여 수급질서를 확립하고 부당하게 지출되는 보험재정의 누수를 방지하고자 합니다. ◇ 급여제한여부 조회대상은 ? ○ 교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 진료를 받을 때 ○ 고의 또는 과실에 의한 제3자의 행위로 부상을 당하여 진료를 받을 때 ○ 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 진료를 받을 때 등 급여제한여부조회제도란 ? `국민건강보험 요양기준에 관한 규칙` 제4조(급여의 제한여부의 조회 등)에 규정되어 있는 급여제한여부조회제도는 교통사고, 폭행사고, 산재사고 등 상병발생원인이 국민건강보험법상 급여제한 대상으로 판단되는 수진자가 내원한 경우에도 요양급여를 실시하되, 요양기관은 지체없이 `급여제한여부조회서`를 우리 공단으로 송부하고, 공단에서 보험급여 적용여부를 결정하여 회신하면 요양기관은 공단의 결정에 따라 보험급여를 적용하는 제도입니다. ◇ 급여제한여부조회제도의 필요성 요양기관에서 교통사고, 폭행사고, 산재사고 등에 대하여 임의로 보험급여를 제한하거나 건강보험을 적용하는 사례가 지속적으로 발생하여 가입자에 대한 수급권 침해와 공단의 보험재정 누수의 원인이 되고 있으며, 가입자가 교통사고, 폭행사고, 산재사고 등의 사고 사실을 은폐하거나, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 건강보험으로 진료 받은 사례가 빈번히 발생되고 있는 바, 급여제한여부조회제도를 통해 이를 미연에 방지하여 수급질서를 확립하고 부당하게 지출되는 보험재정의 누수를 방지하고자 합니다. ◇ 급여제한여부 조회대상은 ? ○ 교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 진료를 받을 때 ○ 고의 또는 과실에 의한 제3자의 행위로 부상을 당하여 진료를 받을 때 ○ 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 진료를 받을 때 등